REICORR CORRETORA E ADMINISTRADORA DE SEGUROS

Aqui você solicitar uma consulta cotando o seguro de seu interesse
para isto, basta preencher o formulário abaixo e em breve entraremos em contato.

Dados do Cliente

CPF:	( não é obrigatório)
* Nome:
* Nascimento:	/ /
* Sexo:
*Estado Civil:

* Forma de Contato:	email telefone fax
*Email:
Telefone:	-

Dados do Veículo

* Marca:

* Escreva o modelo correto:

Ex.:Gol City 1.0 Total-flex 5 portas

* Combustível:

* Ano Fabricação:

Modelo: Zero Km

Alienado:

sim não

* Região de Circulação:

Cidade:
Estado:

* CEP do local de pernoite:
Vencimento da Apólice Atual:	/ /

Bônus atual :

Qual seguradora:

*Usou o Seguro este ano?:

sim , por danos a:
não

Opcionais:

Ar-condicionado:	sim não
Direção Hidráulica:	sim não
Vidros elétricos:	sim não
Freios ABS:	sim não
Air-bag:	sim não
Alarme:	sim não
Sistema Anti-furto:	sim não	Qual?
		Outro:

Perfil do Segurado - Obs.:

1) Serve para diminuir o custo do seguro caso a Seguradora analise que seu perfil de motorista apresente menor risco, caso não queira responde o “Perfil de segurado”, o custo será considerado normal.

2) Todas as informações deverão ser respondidas de acordo com a situação verídica, evitando assim a perda de indenização no caso de sinistro, com sindicância por parte das seguradoras

Perfil do Principal Condutor (utiliza o carro pelo menos 85% do tempo)

*Condutor Principal:

Proprietário Cônjuge Filho Outro

CPF:
*Nome:
*Estado Civil:
*Sexo:
*Data Nascimento:	/ /
Profissão:
Primeira Habilitação em:	/ /
Documento do Veículo (DUT) em nome de:

*Uso do Veículo:

Exclusivamente Familiar
Locomoção Diária (ida e volta ao trabalho/escola)
A Serviço Profissional (visita a clientes)

*Garagem Fechada:	Na Residência No Trabalho Na Escola Nao tem	Em período integral Em parte do período Em período integral Em parte do período Em período integral Em parte do período

*Quantidade de Veículos na Residência:
*Quilometragem média diária: